Docteur ROLLET Daniel | Orthodontiste - 1 rue du Moulin Vieux PONTARLIER 25300 - 03.81.46.57.44

Influences des problèmes fonctionnels dans les déformations liées à l’orthopédie dento-faciale.

Par le Dr. Daniel ROLLET, spécialiste qualifié
en orthopédie dento-faciale à Pontarlier/France.

Si l’étiologie des déformations liées à la sphère oro-faciale est reconnue le plus souvent comme d’origine héréditaire ou congénitale, une grosse partie des déformations ont comme origine des problèmes fonctionnels.
Quand, en Orthodontie nous employons le terme « fonctionnel », nous pensons àdes appareils permettant de propulser une mandibule en phase active de croissance, appareils qui sont posés pendant 6 à 12 mois pour stimuler lacroissance mandibulaire. Ces dispositifs ont leur utilité surtout dans des cas d’insuffisance de développement mandibulaire, mais, pour moi, il est beaucoup plus important de parler d’ « éducation fonctionnelle » qui va prendre en comptel’ensemble des fonctions de l’enfant, et ce, beaucoup plus tôt.
On peut affirmer que tout patient porteur de dysmorphies oro-faciales estégalement porteur de problèmes fonctionnels associés.

Qui n’a pas vu un enfant avec une bouche déformée par la succion d’un pouce oud’une sucette ?

influences_1
Mais d’autres problèmes fonctionnels peuvent être associés, comme une déglutition atypique, une mastication unilatérale, une hypotonie ou hypertonie musculaire, des problèmes posturaux et surtout respiratoires.

Prenons, par exemple, le problème respiratoire qui peut être dû à différentescauses : une hypertrophie des amygdales et végétations, une déviation de la cloison nasale, une sécrétion muqueuse trop importante ou encore des allergies
diverses et variées…

Quand on ajoute à cela le fait que, durant ces 10 dernières années, les allergies ont progressé de 30 % chez les enfants, on imagine aisément l’ampleur du problème. Un enfant qui respire par la bouche a une position de langue basse, qui n’appuie pas au palais, et qui en conséquence ne développe pas le maxillaire dans le sens transversal.
Il s’ensuit souvent un problème d’occlusion majeur avec articulé croisé et déviation du chemin de fermeture.
Il est assez facile de détecter ces respirateurs buccaux lors de l’examen clinique et de l’anamnèse.

Les signes cliniques sont les suivants :

Une mauvaise ventilation nasale est souvent à l’origine de rhinopharyngites (siège des angines), de rhinites, d’asthme, de déformations orthodontiques, d’otites, de retard de croissance parfois, de troubles du sommeil et de multiples autres affections.

C’est pourquoi il est essentiel d’être sensibilisé à l’importance d’une bonne respiration dès le plus jeune âge et de l’aide considérable que l’on peut apporter aux enfants, à l’observation des signes cliniques suivants :

– aspect chétif, dos voûté, poitrine étroite ou rondelette, hypotonicité, fatigue permanente due aux rhumes,
– bouche ouverte,
– langue basse,
– rétrécissement du seuil des narines, nez souvent bouché,
– parfois asymétrie faciale,
– respiration rapide et sommaire, enfant nerveux, irritable.

Cet aspect morphologique est le reflet d’un caractère d’ensemble :

– l’enfant ronfle la nuit ou même le jour,
– il a des nuits agitées, froisse ses draps, rêve souvent, quelques fois énurésie,
– l’enfant est fatigué, mélancolique. A l’école ses facultés intellectuelles seront diminuées.
Il aura du mal à suivre et des difficultés à fixer son attention.
Or il est tout à fait possible d’éduquer les patients après un bilan ORL, ne serait ce qu’en leur apprenant à se moucher correctement et en leur permettant, par l’éducation fonctionnelle, d’utiliser correctement leur nez et de régénérer uneventilation nasale.

Présentation de cas

– Fille de 7 ans qui présente une béance antérieure et un articulé croisé à droite avec latéro-déviation mandibulaire fonctionnelle vers la droite.

– Succion du pouce et déglutition atypique linguale antérieure. Respiration buccale. Langue en posture très basse.

– Position trainer pour recentrer la mandibule puis occluso-guide pour guider l’éruption des secteurs latéraux.

– La respiration est nasale et la langue est remontée et a permis au maxillaire de se développer normalement.

– Une technique fixe bioprogressive terminera facilement le cas.

Sens transversal
influences_2
Education fonctionnelle
influences_3
Pourquoi l’éducation fonctionnelle ?

L’éducation fonctionnelle est un traitement de prévention et d’interception desdysmorphoses : c’est une prise en charge globale du jeune patient en respectant son individualité. En denture lactéale, c’est un traitement précoce de prévention ; en denture mixte, un traitement d’interception pour guider les dents en lesamenant en position d’éruption ; en denture permanente, une correction dentaire.

Mais, au-delà des dents, l’approche doit être faite sur l’ensemble de la face del’individu : le patient, quel que soit son âge, présente un ensemble de dysfonctions. “Plus on agit tôt, plus la physiologie peut être modifiée, plus on agittard, plus c’est le concept orthodontique qui doit s’adapter au patient” (Carl GUGINO).

On peut changer la fonction par la modification du comportement du patient enagissant dans trois dimensions :

– transversale,
– verticale,
– antéropostérieure,

et en considérant une quatrième dimension qui est celle du temps : “donner dutemps au temps”. C’est l’intérêt de l’éducation fonctionnelle.
Cette éducation fonctionnelle ne prend toute sa valeur que si l’enfant comprend lanécessité du traitement, il doit y avoir conscientisation du patient qui devient “acteur” de son éducation fonctionnelle et autonome vis-à-vis de ses
dysfonctions.

Les moyens de traitement

Ils sont mis en oeuvre en fonction de l’âge du patient : écrans buccaux, positiontrainer, EF2, Multi-Possibilités pour réaliser cette éducation fonctionnelle.
Ils nécessitent des exercices associés, ce sont des moyens actifs. L’enfant doitrecevoir des explications et faire des exercices musculaires et respiratoires.

Les moyens se classifient en deux types d’appareils :

– appareils d’éducation fonctionnelle
– Guides d’éruption : occluso-guide, multi-possibilités et myobrace.

APPAREILS ÉDUCATION FONCTIONNELLE :

influences_4
Les écrans buccaux présentent des avantages par rapport aux grilles : la grille est en effet un moyen passif ; or  l’éducation fonctionnelle doit être active au niveau de la respiration et de la déglutition par exemple, afin de conscientiser le patient. Les écrans buccaux et les position-trainer sont des aides mnémotechniques, mais le patient doit rester acteur de son éducation.
influences_5
L’INFANT qui est posé chez les patients de 5 à 8 ans.
influences_6 influences_7
Le position trainer prend en compte les dents du haut et du bas en intégrant une propulsion, de plus une languette permet de montrer à l’enfant où positionner la pointe de sa langue. Il est souple et épais au niveau postérieur ce qui donne une souplesse au niveau des molaires et descend le condyle. Il sert par ailleurs de guide pour l’évolution des dents définitives.
influences_8
Le Position-trainer T4B qui peut être porté avec les dispositifs fixes multiattaches.
influences_9 influences_10
L’EF2 améliore l’action du Position-Trainer dans des cas spécifiques, classe II deep bite, maxillaire étroit et classe III. Il possède des ailettes vestibulaires et une enveloppe qui remonte la langue.
LE GUIDE D’ERUPTION :
influences_11
Le Multi-PTM, distribué par RMO® sert de guided’éruption pendant le passage de la denture mixte à ledenture définitive et s’inscrit dans la continuité logique du position trainer.

Il est, de plus, souple et réalisé en silicone ce qui permetde le stériliser en cabinet, ou, pour le patient, de ledésinfecter au domicile dans l’eau bouillante. La motivation du patient est sollicitée grâce à un outilélaboré spécifiquement et qui suit le patient dans les étapes de la réalisation et de la progression de sonéducation fonctionnelle.

Les appareils sont portés la nuit et 4H00 par jour sur une période active de sixmois puis après en maintenance. Les enfants sont surveillés comme le ferait un pédiatre avec la croissance.

Parallèlement, la gestion du sens transversal peut nécessiter une phasemécanique à l’aide d’auxiliaires tels que : Quad Hélix, Crozat,…)

Cette éducation fonctionnelle va permettre, en utilisant le potentiel de croissance,de réduire la durée du traitement fixe ultérieur. Elle permettra également une meilleure stabilité du cas dans le temps.
Cependant, ce n’est que dans un nombre de cas minime qu’elle pourra éviter untraitement fixe ultérieur.

Ne pas s’occuper ou déléguer à d’autres cette partie fonctionnelle de l’orthopédiedento-faciale amène à des échecs thérapeutiques et à une “perte de chance pour le patient”.

Nous devons maintenir cette éducation fonctionnelle durant tout le traitement.

CONCLUSION

Un traitement pré-orthodontique de prévention ou d’interception par traitement des problèmes fonctionnels chez l’enfant jeune est primordial. L’éducation fonctionnelle peut résoudre à elle seule, pour des cas simples, certaines dysmorphoses légères, ou sinon réduire la durée du traitement orthodontique ultérieur plus lourd et plus difficile. Elle évitera de temps en temps des extractions dentaires et augmentera la stabilité des cas.

EXEMPLES DE CAS

Cas 1 – 10 ans Classe II.1.

– Fille âgée de 10 ans, mésofaciale tendance dolicho, qui a consulté un confrère qui lui a conseillé d’attendre.
– Classe II.1. Endoalvéolie supérieure. Over jet de 12 mm. Encombrement de -4mm. Maxillaire en « V ».
– Suce le pouce. Déglutition atypique linguale et labiale. Position de langue basse. Respiration buccale.
– Pose d’un position trainer pendant 6 mois puis d’un multi-P.
– Résultat à 12.5 ans.
– La langue est remontée, la respiration est nasale. Le pouce a été abandonné.
– On peut voir la langue en position beaucoup plus haute qui a pu développer le maxillaire dans le sens transversal.

Sens transversal et antéropostérieur
influences_12
influences_13
Cas à 12 ans :
influences_14
Cas à 13 ans :
influences_15
Cas 2 – 10 ans Supraclusion incisives.

– Garçon de 10 ans brachyfacial avec un recouvrement de 90%. Déviation desmilieux. Mandibule verrouillée. Encombrement inférieur de -4mm. 13 ectopique avec axe non correct.
– Déglutition atypique linguale latérale et hypertonie de la sangle labiale. Sillon mentonnier marqué.
– Pose d’un occluso-guide puis multi-P.
– La mandibule a été déverrouillée, les milieux son corrigés. L’excès de recouvrement est réduit et la canine s’est redressée.

Brachyfacial
Supraclusion incisives
influences_16
Hypertonie de la sangle labiale
Cas à 13 ans :
influences_17
Cas 3 – 7 ans Encombrement.

– Fille de 7 ans, brachyfaciale. Encombrement incisives supérieures etinférieures. Déviation des milieux.
– Hypertonie de la sangle labio-jugale.
– Pose d’un position trainer puis d’un occluso-guide puis d’un multi-P.
– Le déverrouillage de la mandibule et l’alignement dentaire se sont parfaitement réalisés. Seul des points de détails dentaires axiaux seront réalisés par technique bioprogressive fixe.
Guide éruption
influences_18
Cas à 9 ans
influences_19
Résultats :
influences_20
Cas 4 – Béance + RC#PIM

– Fille de 8 ans, Méso tendance brachy, biprotrusion incisive. Latérodéviation mandibulaire à droite.Articulé croisé droit et béance incisive.
– A sucé une sucette. Déglution atypique linguale. Respiration buccale exclusivement.
– Pose d’un position trainer puis d’un occluso-guide.
– Mandibule recentrée, béance corrigée, respiration mixte, langue est remontéeet a développé le maxillaire supérieur dans le sens transversal.
– Le traitement sera terminé avec un Quad Hélix et Elasto-positionnement.
influences_21
Cas à 10 ans avant le traitement en fixe multiattaches
influences_22
Cas – 5 ans et succion du pouce
influences_23
Après 6 mois
Cas 5 – 10 ans Classe II 1 Mésofaciale tendance Brachyfaciale
influences_24
influences_25
Cas à 12 ans avant le traitement fixe
influences_26
Cas 6 – Classe II Mésofacial
influences_27
2ème ligne : Début
3ème ligne : Après Position Trainer
4ème ligne : Après Multi-Possibilités
Cas 7 – 7 ans Classe II 1 Mésofaciale tendance Brachyfaciale – Succion du pouce
influences_28
influences_29
8 ans après Position Trainer
Cas 8 – Classe III extrême – Frein lingual très court
influences_962
Après écran Buccal et Poisition Trainer
La langue est remontée et le maxillaire supérieur se développe.
Cas 9 – Incident d’éruption de la 11
 influences_963
Avant Position Trainer
influences_964
Puis Multi-P
Cas 10 – 8 ans Eruption anarchique des dents définitives – Classe II 1
influences_965
influences_966
Cas 11 – 6 ans RC#PIM Latéro-déviation mandibulaire vers la droite – Articulé croisé à droite
influences_967
influences_968
Recentrage de la mandibule :
influences_969
influences_970
La langue est remontée, la posture est redressée et la respiration est améliorée
influences_971
influences_972
Le visage s’est redressé.
Cas 12 – Enfant de 5 ans Classe III
Articulé croisé antérieur et risque de développer une classe III squelettique
influences_973
influences_974
Après position Trainer et Multi-P
Cas 13 – 5 ans Problèmes de mastication – Bruxisme – Paralysie faciale
influences_975
influences_976
Asymétrie faciale due à la paralysie faciale
influences_977
Recentrage de la mandibule
Cas 14 – enfant 10 ans. Encombrement, supraclusion
influences_978
Après Position Trainer puis Multi-Possibilités
influences_979
Cas 15 – 7 ans Béance et articulé croisé
influences_980
La langue est remontée
Cas à 10 ans
influences_981
Mandibule recentrée
État avant le traitement fixe qui sera court
influences_982
Cas 16 – 8 ans Hyperdivergente
influences_983
Avant le traitement fixe
influences_984
influences_985
Cas 17 – 10 ans Brachyfaciale sévère – sillon labio-mentonnier marqué
influences_986
EFCV
influences_987
La musculature a été mise à distance et la croissance a pu s’exprimer.
influences_988
PROBLÈMES RESPIRATOIRES
Cas 18 – Enfant de 9 ans 11 mois – Diagnostic : respiration buccale
Multi-Possibilités
influences_989
influences_990
Résultats
• Après 6 mois:
• Langue est remontée.
• Enfant respire par le nez.
• Décalage corrigé.
• Absences de tensions péri-orales.
• On va guider l’éruption des dents définitives, la croissance peut s’exprimer sans contrainte.
1 an après
influences_991
Cas 19 – 8 ans Classe II Espace respiratoire
influences_992
Le couloir respiratoire est ouvert.
influences_993
Cas 20 – 5 ans et demi. Schéma à tendance croissance verticale.
influences_994
influences_995
influences_996
influences_997
Puis traitement fixe Quad Hélix et multiattaches 8 mois
influences_998
Maintien avec de l’élasto-positionnement qui continue l’éducation fonctionnelle
influences_999

Espace

pro

Urgences

03 81 46 57 44