Docteur ROLLET Daniel | Orthodontiste - 1 rue du Moulin Vieux PONTARLIER 25300 - 03.81.46.57.44
L’ORTHODONTIE FONCTIONNELLE ET LES EDUCATEURS COMPORTEMENTO-FONCTIONNELS SOUPLES: EVOLUTIONS OU REVOLUTIONS ?

1. Une brève histoire de l’orthopedie dento-faciale

Dès le 19ème siècle, la recherche des causes des anomalies en orthopédie dento-faciale et de leurs traitements a fait l’objet de nombreuses controverses dont certaines semblent toujours d’actualité.

De la forme ou de la fonction, et de leur influence réciproque sur la croissance du complexe dento-maxillofacial, tout et son contraire ont pu être exprimé.
D’une manière très clairvoyante, que ce soit les facteurs héréditaires, la croissance, les conditions sociales et diététiques, les pressions anormales de la langue ou les problèmes rhinologiques, toutes les étiologies avaient déjà été évoquées.
Pourtant l’hérédité a longtemps, ensuite, été envisagée comme la cause principale des dysmorphoses.
De nos jours, le rôle morphogénétique des tissus mous, l’existence d’un couloir d’équilibre dentaire entre les pressions antagonistes de la langue et des muscles faciaux ne prêtent plus à discussion.

De même, l’influence de l’altération des fonctions (respiration buccale, déglutition atypique, mastication dégradée…) et des parafonctions (succion digitales, onychophagie…), sont acceptées comme les causes principales, bien avant les causes génétiques, des dysharmonies inter-arcades, particulièrement celles de classe II.

Cependant, depuis plus d’un siècle, tel un balancier historique et géographique, les traitements ont plus ou moins pris en compte cette étiologie fonctionnelle.
Dès le début du 20ème siècle, lL’Europe a été leader dans certaines « thérapeutiques fonctionnelles ». De Robin à Herbst en passant par Andresen et Frankel, des appareillages rigides et sur mesures ont été conçus dans le but de réorienter la croissance maxillaire et d’influencer l’activité musculaire. Pendant la même période aux US, Edouard Angle, qui avait déjà évoqué les causes respiratoires et linguales de certaines malocclusions, conçut un appareil fonctionnel servant à propulser la mandibule dans les anomalies de classes II.
Les contributions de ces praticiens furent essentielles. Ils démontrèrent que le facteur fonctionnel avait un effet majeur sur la croissance et les perturbations du complexe maxillo-dento-facial. Cependant, si leurs appareils arrivaient à corriger certains effets, en aucun cas ils ne corrigeaient les causes, c’est-à-dire les dysfonctions et les parafonctions. Pour cela, il fallu attendre les années 30 et le développement des thérapeutiques d’éducations comportemento-fonctionnelles et la myothérapie. En agissant sur le système nerveux central et sur les muscles, on a su ainsi corriger les fonctions. Grâce à une fertilisation croisée entre les US et l’Europe, l’association de thérapeutiques mécaniques, d’éducations des fonctions et de myothérapie allait se développer et avoir un succès certain…jusqu’à être pratiquement abandonnée par la majorité des orthodontistes car grande consommatrice de temps.
D’autant plus qu’en parallèle à ces avancées des thérapeutiques fonctionnelles, les traitements d’E. Angle, eux, évoluèrent vers des concepts uniquement mécaniques. Son influence fut telle que la plupart des praticiens étaient fermement attachés à sa philosophie consistant à d’élargir les arcades, avec des appareillages fixes complexes, pour pouvoir aligner les dents.
Devant les nombreuses récidives et les contentions permanentes qu’engendraient ces traitements, Tweed un élève d’Angle, démontra que l’extraction de certaines dents était le seul moyen d’obtenir la stabilité des cas. Dans les années 50, la majorité des orthodontistes américains optaient pour les extractions et les traitements tardifs.
Se fondant sur des concepts génétiques comme seuls responsables des dysmorphoses, cette pratique, associée à l’utilisation d’arcs droits et de brackets, développés par l’australien Percy Raymond Begg est devenue le « gold standard » en orthodontie. Dès les années 60 ce type de thérapeutique s’imposa également en Europe.

Excepté le traitement occasionnel de la « pulsion linguale » et malgré un grand nombre de récidives, on constate de nos jours une absence quasi totale de prise en charge des étiologies comportementofonctionnelles par les orthodontistes.

C’est, indubitablement, une perte de chance pour de nombreux enfants, car laisser passer la précieuse et courte période de croissance sans correction conduit à des situations où les dégâts sont malheureusement irréversibles.

L’objectif de cet article est d’informer la profession sur les avancées des thérapeutiques fonctionnelles en orthodontie et sur l’aide que peuvent apporter les éducateurs fonctionnels souples dans la correction des dysfonctions.


2. Les etiologies fonctionnelles dzes malocclusions en orthodontie dento-faciale

L’importance des fonctions orofaciales (ventilation, mastication, phonation, postures faciales) dans le développement cranio-facial n’est plus à démontrer. Ces fonctions, quand elles sont altérées, vont provoquer des blocages (verrous fonctionnels) et altérer le système cranio-dento-facial en influençant négativement le patron génétique.

Toutes ces dysfonctions sont totalement interactives. La position des dents n’est qu’une conséquence de la façon dont les différents composants de ce système travaillent ensemble.
Un grand nombre de malocclusions présentent des fonctions perturbées associées. Une étude conduite par Graber sur 2000 enfants d’âge préscolaire démontre que 79% des enfants, avec une malocclusion de classe II, présentaient aussi une dysfonction orale. Dans les classes III, le pourcentage était de 64%.
Mais « tête et cou » ne sont pas les seules à subir l’influence de ces malfonctions, c’est toute la croissance et l’état de santé général de l’enfant et du futur adulte qui peuvent s’en trouver perturbées.

LES TROUBLES DE LA VENTILATION NASALE OPTIMALE:

Seule la ventilation nasale est physiologique. En plus de la fonction vitale d’échanges gazeux, elle a également une fonction thermorégulatrice. La ventilation nasale réchauffe l’air inspiré et refroidit sélectivement le cerveau qui est très vulnérable à l’hyperthermie. Le nourrisson a une ventilation uniquement naso-nasale. Il ne sait donc pas respirer par la bouche et suffoque en cas de rhinite.
La position de la langue est en rapport avec cette fonction: pour permettre la ventilation uniquement nasale elle doit adopter sa posture physiologique de repos, sa pointe contre les papilles palatines. En effet, la ventilation nasale est gênée par une langue positionnée entre les arcades, car sa partie moyenne ferme le carrefour aérien supérieur.
La ventilation qui se réalise exclusivement ou partiellement par la bouche doit être considérée comme pathologique. C’ est un type de ventilation acquise, compensatrice d’une obstruction nasale existante ou ayant existé. Souvent l’habitude reste acquise même si l’obstruction a été traitée.
Elle relève d’étiologies très variées; anatomiques, infectieuses ou allergiques. Elle relève également de simples habitudes acquises dans la petite enfance, telles qu’une alimentation prolongée au biberon, l’utilisation d’une « tétine » ou la succion du pouce.
Même si ces habitudes se sont arrêtées ou si les pathologies ont été traitées, la ventilation buccale peut perdurer, alors qu’une ventilation nasale est tout à fait possible. Un défaut d’éducation du mouchage peut avoir les mêmes conséquences négatives pour l’enfant.
Les incidences d’une ventilation buccale sur la croissance cranio-faciale découlent d’adaptations évidentes.
Pour pouvoir respirer par la bouche, l’enfant doit avoir les lèvres entrouvertes et placer sa langue en position basse. Il doit également s’adapter posturalement en positionnant sa tête en hyperextension afin de dégager ses voies aériennes.

Les perturbations de cette fonction vitale vont provoquer de nombreux phénomènes en cascade.

Sur la croissance du système cranio facial :
La position abaissée de la langue, le manque de pression sinusale, la béance des lèvres et l’adaptation posturale, vont perturber le développement de la face de l’enfant et engendrer diverses anomalies sagittales, et plus particulièrement transversales des maxillaires (74 % des classes II sont des respirateurs buccaux).
Les surfaces cutanées vont suivre les adaptations osseuses et musculaires. L’enfant (et le futur adulte), n’aura pas le visage qu’il aurait dû avoir sans ces altérations fonctionnelles.

Sur le sommeil, sur la posture et sur le bien être de l’enfant :
La symptomatologie nocturne des syndromes obstructifs de l’enfant est bien connue: ronflements, sommeil agité avec réveils fréquent, sueurs abondantes, énurésies tardives, hyperextension dorsale, lèvres sèches, yeux cernés.
La symptomatologie diurne: céphalées, somnolence, inappétence, inattention en classe.
En décubitus dorsal, la langue peut, par aspiration, venir au contact de la paroi postérieure du conduit pharyngé et être à l’origine d’apnées obstructives du sommeil.

Sur le futur adulte :
L’obstruction nasale négligée chez l’enfant, pourrait être une cause d’apnées du sommeil. Elle est, sans conteste une cause favorisant les dysfonctionnements de l’appareil manducateur (DAM) et les parodontopathies.
Les adaptations posturales vont également modifier l’oropharynx qui devient plus haut et plus étroit. Chez l’adulte, elles seront responsables de déformations plus progressives, mais tout autant préjudiciables sur le plan fonctionnel. Une compensation pathologique s’effectue au niveau des courbures du cou et du tronc pour maintenir en permanence l’équilibre.
Le type de ventilation exerce ainsi une influence déterminante sur la posture mandibulaire et linguale. Les travaux de Talmant montrent sans ambigüité que la langue doit être considérée comme une structure respiratoire.

Le rétablissement d’une ventilation nasale est la priorité. Après avoir vérifié, ou fait vérifier auprès d’un spécialiste, la bonne perméabilité des voies aériennes, le premier acte thérapeutique est de rééduquer une fonction qui existait pourtant chez le nourrisson.

LES TROUBLES DE LA POSTURE LINGUALE ET DE LA DEGLUTITION

La langue a une position naturelle haute, plaquée derrière les incisives. Sa pointe est approximativement en contact avec les papilles rétro-incisives. Dès deux ans, la langue doit avoir pris cette position automatiquement et définitivement au repos, au cours de la déglutition et à la prononciation des palatales D, N et T. Tout comme la voute crânienne est façonnée par l’encéphale ou l’orbite par le globe oculaire pendant la croissance, la suture médio palatine est stimulée par la langue.

En cas de ventilation buccale, la posture basse de la langue ne permet plus de stimuler les sutures maxillaires ni de contrebalancer les pressions fonctionnelles centripètes exercées par les joues, ce qui provoque l’étroitesse et à la profondeur du palais.

Pendant la déglutition normale, et ce dès l’âge de deux ans, les dents sont en contact léger, avec une pression linguale s’exerçant sur le palais, permettant ainsi le développement optimal de la voûte palatine. La déglutition s’effectue de 1500 à 2000 fois par 24 heures. La suture palatine est donc stimulée sélectivement par les appuis linguaux. Les lèvres doivent se joindre sans effort, ni crispation.
La déglutition atypique est une déglutition de type succion. Elle est anormale après l’âge de deux ans. Elle est  caractérisée par un contact entre la langue et les lèvres. Lorsque le sujet déglutit, les lèvres sont entrouvertes, la capture des aliments n’est plus labiale mais incisive. La langue s’interpose entre les arcades (antérieurement ou  latéralement). La stimulation palatine devient inexistante dans le sens transversal.
Les répercussions dans le sens antéropostérieur peuvent être diverses selon l’orientation de l’interposition linguale: béance antérieure ou latérale, protrusion des incisives supérieures, linguo version des incisives inférieures…
La persistance d’une déglutition infantile, ainsi qu’une mauvaise posture de la langue au repos va entraîner des troubles de la croissance faciale par:
– l’absence de stimulation de l’expansion transversale de la voute palatine lors de chaque déglutition
– des pressions musculaires centripètes inadéquates (pressions buccinatrices, contraction de la musculature mentonnière et de la musculature labiale inférieure…) qui ne seront pas équilibrées par une pression centrifuge  suffisante de la langue.
– Une orientation des contraintes musculaires sur la mandibule à résultante vers le haut et vers l’arrière, ce qui provoque une compression méniscale de l’ATM et un blocage de croissance sagittale de la mandibule.

La langue étant l’unique force centrifuge face aux forces musculaires péri-orales on comprend aisément l’importance vitale de son bon positionnement tant au repos qu’au cours des différentes fonctions auxquelles elle participe.

LES TROUBLES DE LA MUSCULATURE PERI -ORALE :

Selon le type facial, la musculature sera plus ou moins puissante et exercera ainsi une action variable sur les dents. Un dysfonctionnement de cette musculature périorale peut être la cause de verrouillage des maxillaires.
Un sillon labiomentonnier marqué par une action importante du complexe orbiculo- buccinateur aura une incidence  variée sur la position des incisives mandibulaires et sur la croissance mandibulaire sagittale.

LES TROUBLES DE LA MASTICATION:
Les performances masticatrices ne s’exercent qu’en présence d’aliments durs et résistants, qui demandent un travail musculaire important. La diminution des sollicitations masticatrices va entraîner une absence de stimulation du potentiel de croissance morphologique. C’est tout l’équilibrage du puzzle cranio-mandibulaire qui ne s’effectue pas en l’absence d’une mastication puissante.À cette longue liste de troubles fonctionnels, il faut ajouter les troubles du comportement comme les parafonctions et habitudes nocives (succions digitales, l’onychophagie, morsures des lèvres ou des joues, tics, « sucettes », etc.).
Dans un cadre plus général de santé globale, Il faut inclure également les troubles des postures, des mouvements de tous les muscles céphaliques et les troubles sensoriels (vision, audition, élocution). Tout est en relation.

3. Qu’est-ce que l’éducation fonctionnelle et comportementale en orthopédie dento-faciale actuellement ?

C’est une forme d’interception des malocclusions, qui permet de corriger les dysfonctions et de neutraliser les parafonctions de la sphère oro-faciale, afin de donner la possibilité à la croissance de s’exprimer sans contrainte.
Elle améliore la ventilation, la déglutition, la mastication et la posture procurant un bien-être au patient, ainsi qu’un pré-alignement dentaire garant d’une meilleure image de lui-même. (D. Rollet)

La thérapeutique par réhabilitation agit sur le système nerveux central. Elle peut être active, en faisant intervenir le psychisme de l’individu. Elle peut être passive, grâce à des appareillages.
Ainsi, en modifiant la fonction par le comportement, on modifie également la forme. C’est une approche globale. Par des réactions en chaîne c’est l’ensemble de l’individu qui peut retrouver ses pleines potentialités de croissance.
Après avoir dépisté et diagnostiqué précisément la ou les anomalie(s), il va s’agir entre autre de:
– rééduquer la fonction respiratoire,
– éduquer la fonction linguale,
– rééduquer la posture labiale des respirateurs buccaux,
– Inhiber certains muscles comme la musculature mentonnière,
– convaincre un enfant d’arrêter de sucer son pouce ou d’utiliser une sucette,

De la thérapie oro faciale myofonctionnelle qui rééduque les fonctions par des exercices, aux appareils sur mesure corrigeant sélectivement une ou deux fonctions (ex: enveloppe linguale nocturne associé à des écrans labiaux), il existe actuellement des thérapeutiques disparates en éducation fonctionnelle.
Que ce soit leur prix, la difficulté d’exécution, l’hygiène, les insuffisances, elles ont toutes quelques avantages et de nombreux inconvénients.
Pour pallier à ces inconvénients, de nouveaux appareils ont été développés; ce sont les gouttières d’éducation comportementofonctionnelles souples.

 


4. Les éducateurs comportementoè-fonctionnels souples :
D’origine australienne, finlandaise et française, ils sont à notre disposition depuis une quinzaine d’année. Ce sont des appareils adaptables, de type gouttière souple, en silicone ou polyuréthane, incorporant différents dispositifs:

  1. Le double bandeau vestibulaire force l’enfant à respirer par le nez et empêche les interférences labiales et linguales.
  2. L’écran labial et ses picots placés sur le bandeau vestibulaire inférieur, diminue l’hyper tonicité de la lèvre inférieure. Les lèvres doivent être jointes pendant le port diurne.
  3. Les plans de surocclusion molaire à structure en aile d’avion libèrent la mandibule et décompressent les condyles
  4. La rampe à langue du système EF® guide la langue vers le haut.
  5. L’enveloppe linguale et la languette de positionnement du système Traine
  6. Les Indentations (gamme EF®) permettent un recentrage des milieux et une stimulation occlusale.
  7. Les gouttières supérieures et inférieures ont la forme d’un arc parabolique et s’adaptent aux arcades larges ou étroites. Elles exercent de forces légères d’alignement sur les dents antérieures et positionnent les dents en Classe I en agissant comme un activateur propulseur.

Dés l’âge de trois ans jusqu’à l’âge adulte, il existe des éducateurs souples pour tous les cas et tous les âges. On peut les regrouper en deux catégories: – Les gouttières simples telles que présentées plus haut
– Les gouttières avec guide d’éruption des dents permanentes qui comportent également des logettes guides.
Le traitement consiste à faire porter les gouttières pendant 1 à 2 heures par jour et toute la nuit. Des exercices de respiration, posture et déglutition sont associés selon un timing défini.
LES RESULTATS:
De nombreuses études internationales démontrent l’efficacité de ce type de gouttière. On obtient en moyenne 80 % d’améliorations des dysmorphoses. Sur ces 80 % d’améliorations, 30 % vont pouvoir aboutir sans traitements multibagues. Les 70 % autres vont nécessiter un traitement fixe d’alignement qui sera, le plus souvent, court et peu récidivant.
Pour ces enfants, il y aura donc deux phases de traitement, la première avec éducation fonctionnelle en denture lactéale ou mixte, la seconde avec traitement multi-attaches en denture permanente.
Pendant la phase intermédiaire, l’enfant est régulièrement surveillé.
On peut noter que ces traitements précoces fonctionnent si l’enfant est assez mature et si les parents sont coopérants.

5. Quand commencer ?
Le débat sur l’utilité des traitements précoces en orthodontie semble toujours d’actualité. Le dilemme « intervenir ou ne pas intervenir » avant l’éruption complète des dents permanentes est pourtant devenu totalement obsolète face à l’évidence de la dimension médicale de l’orthodontie moderne.
Pourtant, dans une méta-analyse Cochrane datant de 2007, les auteurs concluent: « Les preuves suggèrent que mettre en place un traitement orthodontique précoce pour les enfants ayant les dents antérieures du maxillaire en proalvéolie n’est pas plus efficace qu’effectuer un traitement orthodontique en une phase lorsque l’enfant est au début de l’adolescence ».
D’autres études préconisent d’attendre le pic de croissance pubertaire pour obtenir un maximum de croissance
mandibulaire, car le taux d’hormones et de facteurs de croissance seront à leur maximum pour potentialiser
l’efficacité des appareillages orthodontiques.
Ces auteurs oublient qu’un traitement orthodontique n’aboutit pas seulement en bougeant les dents, mais en traitant toutes les causes des malocclusions qui, comme nous l’avons vu, sont multifactorielles. Si les principales étiologies ne sont pas corrigées en amont, elles vont devenir la cause majeure des récidives.
Ils oublient les incidences des dysfonctionnements respiratoires non traités sur l’état général et sur le bien être de l’enfant. Ils oublient également que le taux d’hormone croissance de l’être humain est à son plus haut niveau jusqu’à 6
ou 7ans. Ils oublient enfin que le système cranio-dento-facial est prêt à répondre à tout âge s’il est correctement stimulé.
Plus tôt le traitement sera commencé, plus rapidement seront levés les obstacles à un développement harmonieux, non seulement des arcades et du visage, mais de tout l’organisme.
Dès l’âge de trois ans, des problèmes dysfonctionnels non résolus, même légers, s’ancrent et s’aggravent. Ils vont perturber la croissance et provoquer des dysmorphoses irrattrapables en denture permanente.
De surcroit, comment ne pas tenir compte le plus tôt possible des risques de fracture des incisives proéminentes ou du complexe esthétique des enfants aux « dents de lapin »?
Faut-il attendre pour améliorer le sommeil des enfants respirateurs buccaux, ou pour avoir une action préventive sur les apnées du sommeil? Les traitements précoces vont également permettre d’éviter ou de réduire les traitements multi-bagues et de diminuer leurs effets iatrogènes (résorptions radiculaires, standardisation.etc.) ainsi que leurs récidives. Par conséquent, il n’y a pas d’âge pour débuter ce type de traitement qui ne peut pas nuire. Soignons dès que nous diagnostiquons, le plus tôt sera le mieux.

6. CONCLUSIONS

Le chirurgien dentiste omnipraticien a un rôle essentiel dans la détection et les traitements précoce des problèmes dysfonctionnels.
Dans une recommandation de 2004 sur le dépistage orthodontique en denture temporaire et/ou en denture mixte, la HAS conclue:
« Tout Chirurgien dentiste se doit de dépister, diagnostiquer, traiter ou adresser tout enfant porteur de problèmes fonctionnels péri-oraux avec ses dysmorphoses associées et ce dès l’âge de 3 ans »
L’orthodontie a fait de remarquables progrès dans le diagnostic des étiologies fonctionnelles des dysmorphoses dento-maxillaires. Les gouttières souples d’éducation fonctionnelle sont des outils très aboutis pour nous aider à les traiter.
Alors que l’orthodontie mécanique déplace les dents pour les aligner, l’orthodontie fonctionnelle actuelle accompagne la croissance dans le but de permettre aux dents de prendre naturellement un alignement harmonieux. Leurs impacts sur la posture sur le tonus sur le psychisme et sur le bien être des individus sont évidemment fort différents.
Pour ces raisons, l’orthodontiste se doit de muter et passer d’une approche technicienne à une approche médicale. C’est une démarche globale qui va participer à la bonne croissance de nos enfants.
Le respect des recommandations de la HAS et la notion de « perte de chance » si un enfant n’est pas traité précocement, ne devraient pas être considérés comme les seuls ressorts de changement dans les habitudes de traitement des praticiens qui exercent l’orthodontie.
C’est un système où tous les acteurs sont gagnants. A l’aide de l’orthodontie fonctionnelle, l’enfant deviendra un adulte plus équilibré et en meilleur santé. Par le biais d’une remise en cause majeure de ses pratiques et de son organisation, le praticien pourra prendre en charge beaucoup plus de patients tout en déléguant facilement. Enfin, grâce au raccourcissement des traitements, à leur stabilité et à leur incidence bénéfique sur l’état général, l’orthodontie fonctionnelle pourrait avoir une influence très positive sur le système de santé.
Une étude finlandaise de 2003 montre que sur une population d’enfants de 4 à 7 ans, il existe une prévalence de malocclusion variant, selon les paramètres d’acceptabilité, de 67.7% à 92.7%.
Les besoins sont immenses.

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