Docteur ROLLET Daniel | Orthodontiste - 1 rue du Moulin Vieux PONTARLIER 25300 - 03.81.46.57.44
De l’éducation fonctionnelle à l’occlusion fonctionnelle

On peut affirmer que tout sujet porteur de dysmorphies orofaciales présente des dysfonctions associées.

“ Pour porter à son maximum le succès du traitement, il doit y avoir un équilibre entre forme et fonction1.” Gugino

C’est le rôle de l’éducation fonctionnelle de prendre en compte l’ensemble des fonctions perturbées pour les neutraliser et créer les conditions d’une occlusion fonctionnelle idéale adaptée à chaque patient.

Chez le jeune enfant, la première partie de la formule de Gugino : « Plus vous traitez jeune, plus la face s’adapte à votre concept », se vérifie facilement. La « mère nature » va rattraper le retard grâce au temps dont elle dispose pour poursuivre le développement de la face.

Chez l’adolescent, c’est la seconde partie de la formule de Gugino qui s’applique : « Plus vous traitez tardivement, plus votre concept devra s’adapter à la face de votre patient. » Notre marche de manoeuvre est réduite en temps et en efficacité car les dysfonctions sont déjà fermement ancrées chez le patient.

Lorsqu’il est entré dans l’adolescence et que la denture permanente est en train de s’installer, l’éducation fonctionnelle peut encore changer la forme en agissant dans les trois dimensions de l’espace. Seule la quatrième dimension, qui est celle du temps, est réduite. « Donner du temps… au temps. » devient impossible. Nous sommes dans l’urgence.

Les conditions de l’occlusion fonctionnelle

Établir une occlusion fonctionnelle idéale et individualisée pour chaque patient nécessite que cinq conditions soient respectées.

Une posture de repos équilibrée

Les tissus mous sont les déterminants finaux de la position des dents dans la face : l’éducation fonctionnelle fait disparaître les tensions musculaires visibles et permet l’occlusion labiale non forcée, condition nécessaire d’une position sagittale équilibrée des dents antérieures qui se maintiendra au-delà de la phase de contention (Fig. 2-1a à h et 2-2a à f).

2-1a-h
Cas de Classe II, division 1 qui présente une inocclusion labiale, une interposition de la lèvre inférieure entre les dents du haut et du bas, une respiration buccale, des cernes sous les yeux, des nuits agitées, une tension musculaire  périorale bouche fermée (a). Après éducation fonctionnelle (b). En fin de traitement multi-attache (c). 7 ans après la  contention (g et h).

 

2-2a-f
Cas de Classe II, division 2, la tension bilabiale a provoqué le recul de la denture. La lèvre inférieure tonique a pris en charge les incisives maxillaires égressées (a à c). L’éducation fonctionnelle associée au traitement multi-attache a permis l’expansion antérieure de la denture et facilité la correction de la malocclusion.

Une matrice fonctionnelle neutralisée

Le couple ventilation-déglutition

Le mode ventilatoire dominant aura une influence déterminante sur la croissance transversale du maxillaire par l’action simultanée des muscles dilatateurs des narines et de la posture haute de la langue sur la suture médio-palatine (Fig. 2-3a à d).

2-3a-d
Ventilation nasale et posture haute de la langue. Les pressions musculaires s’équilibrent (a et b). Ventilation orale et posture basse de la langue : l’équilibre est rompu, les effets sont visibles dans la forme de l’arcade maxillaire (c et d).

 

La ventilation orale devient une cause majeure de l’endognathie par la perte de ces deux facteurs.

Le type de ventilation exerce aussi une influence déterminante sur la posture mandibulaire et linguale : les travaux de Talmant2 montrent sans ambiguïté que la langue doit être considérée comme une structure ventilatoire.

Toute compression pharyngée induit la propulsion linguale. Par son point d’appui musculaire mandibulaire antérieur, la langue entraîne propulsion et abaissement de la mandibule et donc stimulation des muscles propulseurs (ptérygoïdiens externes) et abaisseurs.

2-4a-c
Ventilation orale et langue basse (a). Après une éducation fonctionnelle, la ventilation nasale est retrouvée et la langue remonte (b). Le couloir aérien postérieur se libère spontanément. Sans autre traitement, la langue occupe le palais en fin de croissance (c).

L’équilibre entre forces musculaires centrifuges et centripètes

La langue est l’unique force centrifuge. Son action est tridimensionnelle. Elle s’oppose aux forces centripètes de l’enveloppe faciale et des muscles masticateurs (Fig. 2-5a à d).

On comprend aisément l’importance vitale du bon positionnement de la langue tant au repos qu’au cours des différentes fonctions auxquelles elle participe.

2-5-a-d
La mise à distance du sillon labiomentonnier

La structure de la sangle péri-orale est complexe. Selon le type facial, la musculature sera plus ou moins puissante et exercera ainsi une action variable sur les dents et en particulier sur la position des incisives mandibulaires (Fig. 2-6a à c).

2-6a-c
En l’absence d’éducation fonctionnelle, le sillon labiomentonnier s’est accentué du fait de l’augmentation du tonus  musculaire de la sangle labiale inférieure. La concavité du profil s’est aggravée (b et c).

Des condyles en relation centrée physiologique

Les articulations doivent résister à la pression sans inconfort : le calage du condyle mandibulaire est assuré par le bourrelet postérieur lorsque les contractions musculaires deviennent puissantes au cours de la phase finale du cycle masticatoire en intercuspidation maximale.

Cette architecture confirme que dans un système
équilibré, les contraintes sont dispersées en haut
et en avant et non pas vers le haut (Fig. 2-7a à b).

L’orientation des dents antérieures influence le positionnement de la mandibule et donc des condyles dans les fosses mandibulaires. Une orientation nettement vestibulaire dans les Classes II, division 1, incite à un positionnement antérieur pour faciliter l’incision et l’occlusion labiale. Ces patients sont des patients à risque et il est légitime de  corriger préventivement ces dysmorphoses3.

À l’inverse, dans les cas de Classe II, division 2, l’orientation linguale des incisives constitue un verrou antérieur qui provoque un réflexe d’évitement et un déplacement distal des condyles qui freine la croissance mandibulaire (Fig. 2-7c et d). Les condyles ont peu de liberté en arrière de l’intercuspidie et leur ORC coïncide avec l’OIM. Le système peut très bien fonctionner ainsi avec des cycles masticatoires à dominante verticale.

Un calage dentaire postérieur

La stabilité occlusale dépend de la nature des contacts qui peuvent s’établir entre les cuspides d’appui et les structures antagonistes. Comme l’occlusion est de type engrenant, chaque dent d’une arcade est en rapport avec deux antagonistes. Les contacts occlusaux s’établissent essentiellement au niveau des crêtes marginales.

Seules les molaires avec leurs fosses centrales
ou marginales offrent un calage plus complet.

2-7a-d
Coupe de l’ATM en OIM (courtoisie H. Duvernoy) (a). Schéma inspiré de Atwood3 montrant la direction oblique en haut et en avant de la résultante des contractions des muscles masticateurs (b). Influence de l’orientation des incisives  maxillaires sur la position du condyle mandibulaire (c et d).
Un guide antérieur efficace

Élément directeur, car situé en avant, le rôle du guide antérieur est de renforcer l’action du déterminant postérieur, pour contribuer à l’harmonie du mouvement. Il ne doit jamais devenir une interférence, suscitant réflexes d’évitement et confinement des mouvements fonctionnels, et provoquant ainsi des contraintes articulaires et des dysfonctionnements musculaires.

L’équilibre du surplomb et du recouvrement conditionne la liberté du mouvement tandis que la pente détermine sa forme ainsi que sa vitesse au niveau antérieur.

Les pentes incisives et canines doivent acquérir progressivement une prépondérance d’inclinaison sur les déterminants postérieurs pour permettre une ouverture régulière des mâchoires en avant et en arrière, tout au long du déplacement mandibulaire.

Les appareils d’éducation fonctionnelle

Il en existe différents types. Normalement, ils sont choisis selon les objectifs de traitement et en fonction de l’âge du patient. Compte tenu de l’urgence dans laquelle sont entrepris les traitements de la période adolescente, les phases initiales consacrées à la seule éducation fonctionnelle sont réduites. Les appareils sont utilisés en général tout au long du traitement multi-attache. Seuls trois modèles répondent à ces exigences (Fig. 2-8a à c).

L’ EF1

L’EF1 est un appareil de rééducation souple adapté à une phase initiale de traitement lorsque la mise à distance du sillon labiomentonnier est indispensable.

Il agit sur la rééducation linguale, labiale et jugale, le préalignement dentaire et le déverrouillage de la mandibule. C’est l’outil idéal dans la correction des cas de Classe II hypodivergents chez l’adolescent et l’adulte.

Caractéristiques

Les caractéristiques sont les suivantes :

• surépaisseur intermolaire pour un déverrouillage de la mandibule ;
• guide langue et rampe à langue pour un repositionnement de la langue dans le palais ;
• « lip bumper » pour un stretching et un étirement des fibres du sillon labiomentonnier tout en conservant à distance la musculature des lèvres ;

• gouttière double pour éviter les interférences labiales et linguales (Fig. 2-8a).

Le T4 Braces

Ce dispositif a été mis au point par le Dr Farrell5. Il libère la croissance mandibulaire grâce à l’épaisseur progressive postérieure qui présente aussi l’avantage de provoquer la descente du condyle avant de le faire propulser.

La forme d’arcade est très confortable pour le patient. La languette palatine permet d’aider à positionner la langue, et les picots vestibulaires servent de « lip bumper » pour la lèvre inférieure (Fig. 2-8b).

Le T4 Braces offre la possibilité d’être associé à un appareil multi-attache et sera porté jusqu’à la mise en place des élastiques de Classe II.

L’EF Braces

Élaboré par LM instrument, l’EF Braces est un dispositif idéal à porter en combinaison avec des appareils fixes d’orthodontie. Il est indiqué en denture permanente, pour les adolescents comme pour les adultes. La découpe postérieure palatine permet un port en association avec un quad-helix, un arc transpalatin…

Caractéristiques

Les caractéristiques sont les suivantes :

• épaisseur intermolaire pour un déverrouillage mandibulaire idéal ;
• guide/rampe à langue pour un repositionnement de celle-ci dans le maxillaire ;
• double gouttière pour diminuer les interférences labiales et linguales ;
• forme d’arcade « Accu forme » ;
• construit en bout à bout (Fig. 2-8c).

Indications

Idéal pour les phases de démarrage de l’alignement dentaire, il libère les ATM et la croissance mandibulaire par son action de propulseur. Il reforme les arcades, met la musculature à distance et aide au mouvement dentaire.

Il sert de protège-dents.

Mode d’action sur les Classes II en association avec les exercices d’éducation

Les exercices d’éducation agissent sur le tonus musculaire. Ils sont élaborés pour détendre le sillon labiomentonnier (les exercices du « singe » et de la « bulle 6 », ainsi que des exercices d’allongement du frein lingual, si nécessaire).

Les exercices ventilatoires sont très importants. Il faudra apprendre au patient :

• à se moucher correctement ;
• à effectuer, debout contre le mur, des inspirations et expirations avec l’appareil en bouche ;
• à exécuter une respiration unilatérale alternée.

Ces appareils sont utilisés en complément des exercices d’éducation. Le port de ces dispositifs est de 4 heures par jour et toute la nuit. Il n’y a pas d’activation nécessaire.

Si le patient est un respirateur oral, il va faire les exercices jusqu’à ce qu’il puisse garder son appareil toute la nuit. Il doit veiller à ce que les lèvres soient bien jointives et que la pointe de la langue soit contre les papilles rétro-incisives.

Les progrès sont généralement rapides si la motivation a été suscitée par la conviction du praticien et de son équipe.

La communication est donc fondamentale7. Elle doit être associée à l’imagerie, à la présentation de cas similaires, dans des vidéos et morphings au cours de rendez-vous spécifiques pendant lesquels le praticien et son équipe ne font que communiquer avec le patient.

Cette éducation fonctionnelle est indispensable pour la stabilité finale du traitement mécanique. Elle diminue le degré de difficulté du cas et facilite les mouvements dentaires en éliminant les interférences occlusales et les contraintes musculaires.

Ne pas la pratiquer serait une véritable perte de chance pour notre patient.

Cas cliniques

Cas de Classe II, division 1.

Âge : 11 ans.
Diagnostic :
Problème esthétique : sourire et profil convexes.
Occlusion labiale forcée : contracture mentonnière, interposition de la lèvre inférieure.
Problèmes fonctionnels majeurs : succion de l’index, langue basse, respiration buccale, problèmes de tonus musculaire et interposition linguale et labiale.
Encombrement de 10 mm.
Surplomb de 12 mm (Fig. 2-9.1a à f).

2-9.1a-f
Objectifs du traitement :
Vouloir traiter sans extraction oblige à corriger les dysfonctions suivantes :

• arrêter la succion de l’index ;
• aider à la ventilation nasale ;
• remonter la langue ;
• empêcher l’interposition labiale.

L’analyse céphalométrique frontale nous indique la possibilité d’expansion du maxillaire.

Les objectifs sont déterminés en fonction de la correction fonctionnelle (Fig. 2-9.2).

2-9.2

Que faire pour résoudre les problèmes fonctionnels ?
L’éducation fonctionnelle est réalisée avec un EF Braces :

• avant et pendant le quad-helix ;
• pendant le nivellement des arcades dentaires ;
• en alternance avec les élastiques intermaxillaires portés le jour.

Les étapes du traitement multi-attache (Fig. 2-9.3a à c)

2-9.3a-c

La finition par élastopositionnement (Fig. 2-9.4a et b)

2-9.4a-c

La fin du traitement
L’éducation fonctionnelle tout au long du traitement a permis d’atteindre les objectifs, en particulier le reformage transversal des arcades. Les tissus mous sont beaucoup moins actifs. L’absence de tension musculaire contribue à l’amélioration esthétique. Le déverrouillage transversal a libéré le potentiel de croissance mandibulaire et permis la correction du décalage squelettique, comme le montre la superposition sur Ba-Na, CC enregistrée (Fig. 2-9.5a à g).


2-9.5a-g

Cas de Classe II, division 2.

Âge : 11 ans.

Un traitement avec quatre extractions a été proposé, le patient est en surveillance depuis 2 ans :

• verrouillage musculaire péri-oral sévère qui bride les incisives ;
• sillon labiomentonnier haut et puissant qui empêche la croissance mandibulaire. (Fig. 2-10.1a à e).

2-10.1a-e

Les objectifs du traitement
Pour déverrouiller le sens transversal puis vertical afin de pouvoir avancer la denture dans la face, il est indispensable de lutter contre la musculature et d’obtenir une réelle transformation de son équilibre.

2-10.2

Les étapes du traitement
L’EF Braces allonge la fibre musculaire et étire la musculature masticatrice et péri-orale, notamment au niveau du sillon labiomentonnier. Il a été porté jusqu’à l’utilisation de l’arc de base.

2-10.3a-d

La fin du traitement – Conclusion
Fin de traitement après élastofinisseur.
La superposition de fin de traitement montre que nous avons réussi à faire avancer l’ensemble de la denture.
Le stretching musculaire a libéré de la place pour l’alignement des dents et a permis à la croissance de s’exprimer sans contrainte.

Le fait d’avoir attendu a été préjudiciable à cette libération de croissance. En étant plus précoce,
l’impact sur le profil aurait été plus fort et le traitement moins contraignant.

2-10.4a-g

Cas de Classe II, division 1.

Âge : 39 ans.
Diagnostic :
Examen fonctionnel
Respiration buccale.
Déglutition atypique linguale et labiale.
Sillon labiomentonnier très puissant.
La lèvre inférieure s’engouffre entre les dents du haut et du bas lors de la déglutition.
A sucé le pouce.
Craquement des ATM avec douleurs intermittentes.
Le sourire est un peu gingival, étroit et crispé (Fig. 2-11.1a et b).

2-11.1a-b

Analyse dentaire
10 mm de surplomb.
50 % de recouvrement.
Encombrement de 6 mm.
Maxillaire en « V » par endoalvéolie supérieure, 14 en linguoclusion.
Déviation des milieux incisifs.
Récession gingivale sur 31 et 44 (Fig. 2-11.1c à h).

Examen squelettique
De profil :

• typologie mésofaciale tendance brachyfaciale ;
• diminution de la hauteur de l’étage inférieur de la face ;
• Classe II en rapport avec une petite mandibule, compensée en partie par un menton très marqué ;
• le maxillaire est de bonne taille et bien placé (Fig. 2-11.2a)

De face :

• couloir nasal obstrué ;
• maxillaire supérieur étroit avec une endoalvéolie supérieure signant des arcades en « diabolo » ;
• possibilité d’expansion de l’arcade supérieure (Fig. 2-11.2b).

2-11.1c-h

2-11.2a-b

Objectifs de traitement
Le traitement chirurgico-orthodontique proposé avec avancement mandibulaire et génioplastie à été refusé par la patiente.
Elle ne souhaite qu’une équilibration occlusale.
L’action portera sur le sens transversal : reformage des arcades dentaires étroites possible selon l’analyse céphalométrique de face qui doit libérer l’espace nécessaire à l’alignement dentaire.Les étapes de traitement
Il est nécessaire de porter une gouttière soft type EF Braces pour :

• soulager les ATM ;
• assouplir la musculature ;
• supprimer l’interposition labiale.

Quad-helix.
Multiattache deux arcades.
Élastofinisseur.

2-11.3a-f

La fin de traitement
Ce traitement de compromis, solution non idéale, nécessite une prise en compte des problèmes esthétiques, fonctionnels et de décompensation alvéolaire.

Le diagnostic et la gestion du sens transversal deviennent alors fondamentaux dans la prise de décision. Les résultats obtenus sont loin d’être négligeables :

• bonne correction du sens transversal ;
• amélioration esthétique évidente ;
• légère bascule du plan d’occlusion en bas et en avant (inévitable sans chirurgie) ;
• occlusion fonctionnelle stable.

Les mouvements dentaires ont été facilités par la mise à distance de la musculature. Le service rendu à la patiente est indéniable même si la stabilité du traitement exige une contention définitive.

2-11.4a-h

Règles de base importantes

• Plus l’enfant est âgé, plus notre éducation devra s’adapter au type facial et fonctionnel du patient.*

• L’éducation fonctionnelle doit être comprise du patient qui doit être acteur de son éducation.

• La communication est fondamentale. Il est utile de montrer des cas similaires au travers de vidéos, morphings, imageries qui sont les moyens les plus utilisés.

• L’aspect psychologique est primordial.

• Les exercices devront être associés pour aider le patient à engrammer un nouveau schéma neuromusculaire. Ils devront être simples et faciles à mettre en place.

• Les appareils utilisés sont des aides mnémotechniques. Ils ne délivrent pas de force sur les dents mais ils aident à repositionner les lèvres et la langue et encouragent la ventilation nasale.

• Ces appareils travaillent dans les trois sens de l’espace. Cette éducation nécessite du temps : c’est la quatrième dimension. Elle accompagne le traitement mécanique pendant toute sa durée.

L’éducation fonctionnelle est une forme d’interception des malocclusions, qui permet de neutraliser les fonctions de la sphère orofaciale afin de donner la possibilité à la croissance de s’exprimer sans contrainte.

Elle améliore la ventilation, la déglutition, la mastication et la posture procurant un bien-être au patient ainsi qu’un préalignement dentaire garant d’une meilleure image de lui-même.

C’est un moyen de traitement nouveau dans l’ensemble de notre arsenal thérapeutique (comme le serait les minivis pour la biomécanique).

On ne peut pas tout faire avec l’éducation fonctionnelle, mais il est dommage de s’en passer

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Bibliographie

1- Gugino CF, Dus I. Les concepts du déverrouillage : l’interaction entre forme et fonction. Rev. Orthop.
Dento-Faciale, 2000 ; 34 : 83-108.
2- Talmant J. Introduction à l’étude de la statique céphalique. Rev. Orthop. Dento-Faciale, 1976 ; 10 :
321-336.
3- Pakahla R, Qvarnström M. Can temporomandibular dysfunction signs be predicted by early morphological
or functional variables ? European Journal of Orthodontics, 2004 ; 26 : 367-373.
4- Atwood DA. A critique research of the posterior limit of the mandibular position. J Prosth Dent,
1968 ; 20 : 21-36.
5- Farrell C. Myofunctional Research. Sydney. wwww.myoresearch.com
6- Fournier M, Girardin F. Introduction à la rééducation. In Rééducation des fonctions dans la thérapeutique
orthodontique. Chauvois A, Fournier M, Girardin F. SID. Paris : 1991 ; 75-182.
7- Beressi E. Education fonctionnelle dans un service clinique hospitalo-universitaire. Orthodontie
Bioprogressive, décembre 2009 ; 23-32.

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